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入選新華社“民族品牌工程”

- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名
*年齡
*性別

有無(wú)過(guò)敏史

體重(kg)

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱(chēng)
*生產(chǎn)廠(chǎng)家
批號
治療疾病
2.2合并用藥信息

是否合并用藥

*藥品名稱(chēng)
*生產(chǎn)廠(chǎng)家
批號
治療疾病

不良反應信息

*不良反應表現
*過(guò)程描述
不良反應發(fā)生時(shí)間
不良反應結束時(shí)間
不良反應結果

附件上傳(藥品照片、診斷書(shū)或其它相關(guān)材料)

報告者信息

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關(guān)聯(lián)性評價(jià)

*內容
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